膀胱瘤（経腟膀胱脱）

2000.09.1

膀胱瘤（経腟膀胱脱）

疾患の特徴　初期の場合は立位になったときに下垂感がでてきますが、やがて常に膣から膀胱が脱出して異物感を感じます。それは、通常、やわらかいもので、うずらの卵のサイズから赤ちゃんの頭までさまざまです。また、膀胱が落ち始めた初期は腹圧性尿失禁を認めやすいのですが、進行すると膣におちた膀胱に尿が残るので排尿困難になります。進行すると排尿は困難になり、残尿が常に大量に存在し、尿管や腎臓も水圧がかかるようになります。さらに進行すると腎不全になります。とくに糖尿病を有していると腎不全への進行がはやまります。

原因　出産により骨盤底筋肉に損傷がおこると生じます。出産が大変長時間であったり、胎児が巨大な場合は、その頻度が高いです。骨盤底への損傷が大きいと出産直後から、軽いと更年期から膀胱が下垂してきます。38歳以上の高齢出産では罹患しやすいです。また、出産後に肥満がある場合は膀胱瘤の出現時期が早まります。骨盤底筋群の中で損傷を受けやすいのは、恥骨と膀胱をつなぐ筋膜組織で、とくに骨盤骨との結合織が外れるとパラバジャイナルデフェクトといいます。多くの膀胱脱では必ず存在します。出産経験のない女性でも長年の骨盤底への負担がかかると膀胱瘤になりますが軽度のことが多いです。膀胱と子宮が隣接した臓器であることから、子宮を支える仙骨子宮靭帯の状態が重要で、この靭帯が出産で弛緩してしまった場合は一時的に膀胱瘤と子宮脱が同時にでますが、やがて改善します。しかし、この靭帯が断裂した場合は子宮脱の方が膀胱瘤よりも顕著に出現して、改善することは少ないです。

診断　初診時に膣から医師が指を入れて必要な部分に押し当てます。その時に、患者本人が咳払いなどの腹圧をかけて膀胱瘤の程度を診る内診が必須です。パラバジャイナルデフェクトが左右均等に存在することはまれです。また。仙骨子宮靭帯の断裂状態が左右均等に存在することもまれです。MRI検査により骨盤内の観察が必要です。MRI検査では、尿道の長さ・厚みの測定、恥骨尿道靭帯、恥骨尿道直腸靭帯の損傷の有無を見ます。また、恥骨子宮頸部の距離、恥骨肛門括約筋の距離などの距離を比較することにより膀胱瘤の周囲の筋膜組織が軽度な損傷なのか重大な損傷なのか理解することが可能になります。膀胱瘤では膀胱三角部という神経が最も多い場所が膣へ脱出します。このため頻尿になるケースが多いのですが、多くは血流動態が停滞するからです。

（左正常　右膀胱瘤）

治療　軽度の状態であれば、生活に支障がありません。しかし、膣口にまで膀胱瘤がおちてくると、すなわち患者自身で触れるという認識がある場合は、その後病気は進行していきます。このため手術による修復手術が必要です。従来の方法は、膣の真ん中に切り込みを入れて左右に剥離を行い、パラバジャイナルデフェクトを修復し、さらに周囲の組織を正中に寄せるものです。仙骨子宮靭帯を補強したり、さらに子宮の下垂が著しい場合は、仙棘靭帯に固定をします。これに対して、膣の切り込みからポリプロピレンメッシュを挿入して補強する方法があり、いくつかの技術がありますが、仙棘靭帯周辺部に固定するものが多いです。これらは膣メッシュと呼ばれるもので、発売から10年以上の経過を経て副作用が顕著なため、現在米国では膣メッシュ用のポリプロピレンメッシュは販売されていません。腹腔鏡からメッシュを用いる方法は腹腔鏡メッシュと呼ばれています。この技術は決して副作用が少ないとされているわけではなく、経過観察中といえます。ポリプロピレンメッシュの場合は、副作用が出現したあとでメッシュを摘出することが必要ですが、その手術は困難があり周囲の組織を切除することになります。

メッシュなし手術の利点　この方式の場合はメッシュ手術に比較して３つの大きな利点があります。①異物がはいりませんので、拒絶反応がありません。このため、感染症、疼痛、随伴症状（頻尿など）が圧倒的に少ないです。②メッシュ手術、とくに腹腔鏡手術ではメッシュで釣り上げる際に角度が付きすぎることがあります。このため腹圧性尿失禁になることがあります。これに対して膣壁から侵入しご自身の筋膜で補強した場合は、この部分だけが極端に強くなるということはありませんので、腹圧性尿失禁はまずありません。③どちらの手術も術後すぐに動くことができ、メッシュなし手術は当日午後よりウオーキングが可能です。しかし、数年しますと、メッシュ手術の方は副作用の心配がでてきます。つぎに、メッシュなし手術がメッシュ手術に比較して再発率が高いとよく耳にしますが、実際はそのことを証明した論文はありません。近年の論文では再発率は同じ程度であるとされています。

手術する上での注意点　大変頻尿になりやすい臓器です。このため、メッシュなしの膣式の手術では膣壁の剥離の際に血管や神経を傷つけないように慎重に行います。腹腔鏡でのメッシュ手術では膀胱の角度が付きすぎると尿失禁や頻尿になります。腹腔鏡ですと骨盤の深いところにまで侵入むずかしいからです。角度をつけすぎないようにすることが重要です。

現在の世界的な注目点　膣よりエネルギーデバイスを挿入する技術が膀胱瘤を修復するのではないかと注目されていますが、論文数が少なく、まだ予測の範囲です。エネルギーデバイスには、ヤグ・レーザー、CO2レーザーなどがありますが、2019年米国政府はこれらの機器での膣のやけどなどの問題を７社に対して指摘しております。指摘されなかったメーカーは、非蒸散性エルビウム・ヤグ・レーザー（フォトナ社）だけでした。この会社の製品でしたら膀胱瘤の手術の術後に補強としての価値があるのではと注目した学会があります。腹腔鏡下メッシュ手術では、世界的注目は副作用がでた患者に対しての摘出手術です。摘出手術は技術的に難易度が高いために、どのような術式で取り除くのが安全かを研究が進んでおり、症例報告などの論文が出始めたところです。

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奥井医師が長年膀胱脱に取り組んできたので、当院ホームページにはたくさんの資料があります。どれも、イラスト豊富な膀胱瘤の解説です。

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当院のyoutubeチャンネルから　（最新統計データ　と　在宅医療のエッセンスをあわせて治療に役立てる）

高齢者の場合は、膀胱瘤の残尿を増やしすぎて腎盂腎炎になる場合があります。現在は、はやめに受診してくださる患者さんがほとんどですが、私がこの病気に取り組み始めた1992年には本当に多かったです。

典型的な膀胱瘤のストーリーです。６０代の女性を取り上げています。

FDA（米国Food and Drug Administration：食品医薬品局）は、経腟メッシュの販売中止命令を発表しています。今回はこの警告を中心に海外の情報をまとめます

2019年4月16日、FDAは骨盤臓器脱に対する経腟メッシュ手術に使用する外科用メッシュのすべての製造業メーカーに販売と流通を直ちに中止するよう命じました。この経腟メッシュ手術に使われるポリプロピレンの糸を編んでつくったメッシュの安全性は、膣粘膜直下など体の浅い部分に挿入すると合併症が起こるため、米国、イギリス、オーストラリアなどの先進国では中止されたのです。
https://www.fda.gov/medical-devices/implants-and-prosthetics/urogynecologic-surgical-mesh-implants

欧米先進国での経腟手術は、経腟メッシュ手術が行えなくなったため、従来から行われてきた組織の摘出や縫合法（子宮全摘術、腟壁形成術、仙棘靭帯固定術など）に戻り、ネイティブ・テッシュ・リペアー手術といいます。一方で、メッシュ手術を推奨されるドクターは腹腔鏡での挿入に工夫をしていきます
どちらが、その患者さん個人にいいかは、データをとり、治療モデルを考えていく必要があります

子宮を温存すべきか、摘出すべきかについて、統計データを考えます

在宅医療から多くの知識をまなび、そのことを治療に応用します

メッシュ手術の合併症を研究して、まだない分野への挑戦を続けます

メッシュを使わない手術を2021年の医学論文からネイティブ・リペアー手術と記載して学術論文がでるようになりましたので、このYouTubeからそれに準じております。ネイティブ手術での膀胱瘤の治療について解説します。とくに強調したいのは、ネイティブ手術の再発率11％をいかに下げるかです。副作用がほとんどないだけに取り組みたいと考えます。そのアイデアとして、当院では、①レーザーによる膣の健康状態改善　②手術に補強材料として天然素材（脂肪、筋膜、真皮）移植というアイデアを提唱しています。また、ネイティブ手術にはいくつもの手法があるので、AI（人工知能）で最適なものを選出します

腹圧性尿失禁の手術は、いままでの中部尿道スリングのみでした。このため、この治療がうまくいかなかったケースが存在します。このケースは、（１）解剖学的間違い　（２）尿失禁メカニズムの問題　（３）人工物の神経刺激　の３つにわけることができます。当院は、全国から（１）解剖的間違いのためのメッシュ摘出を依頼されてきましたが、最近は減ってきました。かわってクローズアップされるのが、（２）と（３）です。今回は、これらについて、イスタンブール大学産婦人科の出した論文を紹介しつつまとめます

ヨーロッパのある病院の女性医師二人組が、生涯のテーマとしてメッシュなし手術にとりくんでいます。彼女たちが注目しているのが、膣レーザー治療です

膀胱瘤の手術時に尿失禁の予防手術をするかどうか長らく医師の間で論争がありました。おもに、人工メッシュでの膀胱瘤手術では、尿道への人工テープ挿入を同時に選ぶドクターが多数おられます。しかし、論文報告で、膀胱瘤に合併する腹圧性尿失禁はタイプ３といい、尿道テープ手術では悪化してしまいます。当院では、メッシュをつかわないネイティブ手術（天然組織の手術）ですので、術後の尿失禁が少ないです。仮に術後の尿失禁があっても、しばらく運動（毎日45分のウオーキング）でなおります。それでも治らない場合は、尿道レーザーが準備しております。それでもなおらず尿道テープにまで進んだ人は、最近4年間（約3200人膀胱瘤）のうち一人もいません。

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