メッシュにて起こる合併症の説明概要
中部尿道スリング（MUS）手術は、尿漏れの問題（ストレス性尿失禁）を治すために広く使われています。しかし、この手術後に尿漏れが続いたり、メッシュが露出したり、痛みが出たりすることがあります。これらの問題に対する手術は、体に負担が大きかったり、治療がうまくいかないケースや再発することもあります。
そこで、今回の研究では、非アブレーティブエルビウム（YAG）レーザー（VEL）という新しい治療法が注目されています。この治療法は、体に優しく、合併症のリスクが低いとされています。インティマレーザーと呼ばれる治療（国際的にはVEL治療と言います）が、MUS手術後の尿漏れやメッシュ除去後の痛み、症状がないメッシュの露出に対して有効であることが示唆されています。
VEL治療は、MUS手術後の問題に対する新しい治療法として期待されていますが、その効果と安全性を確認するためには、さらなる大規模な研究が必要です。また、治療を受ける患者さんには、適切な診断と十分な情報提供が大切です。
VEL治療は、手術後の問題に悩む患者さんにとって、新たな希望となる可能性があります。この治療法が広まることで、より多くの人が安全かつ効果的に症状を改善できるようになることが期待されます。
メッシュ手術の発展
国際コンチネンス学会は、SUI（ストレス性尿失禁）を、運動やくしゃみ、咳などの努力や身体的な動きによって引き起こされる不随意の尿漏れの訴えとして定義しています。Leeらは、女性の尿失禁の手術管理の傾向を調査するため、2004年から2013年のデータを分析しました。この期間中、尿失禁の女性の手術治療率はCMSで4.7%から2.7%、CDMで12.5%から9.1%に減少しました。MUS（中部尿道スリング）は最も一般的な手術でしたが、2011年から減少し、研究期間中に約50%減少しました。尿失禁関連の手術の普及率は、35〜54歳の白人女性で最も高く、米国北東部に住む女性で最も低かったです。TVTとTOTの2種類のスリングがあり、TVTは1996年に、TOTは2000年代初頭に導入されました。TVTは中部尿道から恥骨結合の後ろにスリングを配置し、TOTは中部尿道から閉鎖孔にスリングを配置します。2012年には、手術の侵襲性をさらに低減するための第3のタイプのミニスリングが導入されました。
MUS手術におけるメッシュ合併症
MUS（中部尿道スリング）手術は広く使われていますが、患者への安全性情報が不足していることが問題です。手術後5年以上の追跡データは少なく、再手術や合併症に関する情報も十分ではありません。2007年のレビューでは、2年以上の再手術率や合併症の分析は行われていませんでした。ポリプロピレンメッシュを使った手術では合併症が多く、MUSも同様のリスクがあります。これにより、国際的な訴訟や国内調査が行われています。
研究によると、英国ではMUSの使用が2008年から2017年にかけて約50%減少しました。TOTやTVTは保険の問題でいくつかの国のガイドラインから外れています。FDAのデータベースでは、メッシュ手術の主な合併症として痛みとメッシュの露出、感染が挙げられています。別の研究では、尿失禁手術後のメッシュ侵食が報告されており、膀胱や尿道に問題が発生しています。
リスク因子としては、高齢、糖尿病、喫煙、長い膣切開、術後合併症、以前の骨盤臓器脱や尿失禁手術の歴史が挙げられています。メッシュ露出に対しては、経尿道的切除が効果的な治療法として提案されています。9年間の調査で、メッシュスリング除去率は3.3%と低く、多くの女性が手術後もメッシュを保持していますが、合併症が発生した場合の対処法についてのガイドラインが不足しているため、患者は困難に直面しています。
TVTとTOTのメッシュ合併症の違い
TOTとTVTを比較すると、合併症の違いが見られます。Chaeらの615例の比較試験では、術後の合併症率に有意差はありませんでしたが、TOTでは鼠径部や太ももの痛みが多く報告されました。Lattheらのメタアナリシスでも、TOTの方がTVTよりも鼠径部や太ももの痛みが多いことが確認されました。一方、Longらのレビューによると、TVTの方がTOTよりも術後の尿閉がやや多い傾向があります。しかし、Lattheらのメタアナリシスでは、術後の尿閉率や膀胱損傷、血腫の発生率はTOTの方が低いことが示されました。メッシュ露出率は両者でほぼ同じでした。
メッシュ問題のメカニズム
複数の研究がメッシュ問題の病理学的メカニズムについて報告しています。Wangらは、老化によるポリプロピレンメッシュの劣化と剥離が周囲組織に強い炎症反応を引き起こすことを指摘しました。特に、劣化の進んだメッシュではM2型マクロファージやTリンパ球が増加し、その増加傾向は劣化の度合いと一致しています。Taylorらは、手術後の既知の合併症である「メッシュ侵食」において、メッシュ素材が隣接する軟組織に摩擦を引き起こすことに焦点を当て、臨床経験と一致する侵食率を報告しました。Okuiらのメッシュ固定状態の分類研究では、病理学的メカニズムと三次元配置を考慮し、LSCにおけるポリプロピレンメッシュの合併症を3つのグループに分類しました。グループIは、仙骨固定が剥がれ、メッシュが意図しない位置に付着し、重なったメッシュの隙間で細胞再生が阻害されたケースを含みます。グループIIは、仙骨固定部位でのメッシュの緊張が過剰で、組織再生が妨げられたケースです。これらのグループは、メッシュの病理学的問題と手術技術自体の問題を示唆しています。グループIIIは、意図した位置に固定されたメッシュが時間の経過とともに老化し、メッシュ繊維の老化による周囲組織のひび割れが不健康な肉芽組織の発生を促進し、材料特性に関連する病理学的問題を示しています。この分類は、TVTやTOTのような中部尿道スリングにも適用可能です。つまり、中部尿道スリングのメッシュの固定状態と老化は、術後の持続的なSUI、痛み、露出を引き起こす可能性があります。Okuiらの組織研究でも、メッシュの設置期間が長くなるほど繊維の劣化が進行し、周囲に擦り傷やひび割れが観察されました。さらに、メッシュ形状に沿った空胞が融合して拡大し、膿瘍や血腫を形成します。しかし、空胞周囲の細胞増殖が確認されれば、出血や痛みが改善する可能性があります。
中部尿道スリング手術後の合併症と外科的介入
TVTやTOT手術後の合併症に対する治療法として、最小限の侵襲である手術が選択肢となります。しかし、メッシュ露出が治らない場合や重度の尿道狭窄がある場合、メッシュ除去や尿道形成術が必要になることがあります。Liapisらの研究では、前回のTVTまたはTOT手術が失敗し、持続的または再発性の尿失禁がある31人の女性に再度TVT手術を行い、術後2年の追跡調査で84％の女性が尿失禁の改善を示しました。合併症は少なく、膀胱穿孔が1例、排尿困難が2例でした。一方、Okuiらは、TVT手術が失敗した患者の中には、再度TVTを挿入することに不安を感じる人もいると報告しました。
中部尿道スリング手術後の持続的な尿失禁に対するレーザー治療
中部尿道スリング手術（TVTやTOT）後に持続的な尿失禁が見られる場合、非アブレーティブエルビウム（YAG）レーザー（VEL）が効果的な治療法として注目されています。Okuiらの研究では、TVT/TOT後の尿失禁患者と、TVT/TOTを受けていない尿失禁患者に対するVEL治療の効果を比較しました。結果として、両グループともに尿失禁の症状が有意に改善され、特に若年患者や閉経後期間が短い患者で効果が高いことが示されました。この研究は、VELがTVT/TOT後の尿失禁に対する新たな治療オプションとして有望であることを示唆しています。
メッシュ露出に対するレーザー治療
メッシュ露出は中部尿道スリング手術後の一般的な合併症であり、治療が困難です。Okuiらの研究では、膣メッシュ露出を経験した患者に対してVEL治療を行い、その効果を評価しました。治療前の病理組織学的分析では、メッシュによる組織破壊と炎症反応が確認されましたが、VEL治療後には細胞再生と組織修復が確認されました。これにより、出血や侵食に関連する症状が有意に改善され、生活の質も向上しました。この研究結果は、VELがメッシュ露出に対する安全かつ効果的な治療法であることを示唆しています。
メッシュによる疼痛に対する摘出とレーザー治療
メッシュによる慢性的な疼痛は、患者の生活の質を著しく低下させます。Okuiらの研究では、メッシュ摘出とVEL治療を組み合わせることで、疼痛の管理が行われました。治療前の病理組織学的所見では、メッシュ周囲に空胞形成と異物反応が確認されましたが、摘出とVEL治療後には細胞再生と組織修復が確認されました。疼痛スコアも大幅に改善され、患者の生活の質が向上しました。この研究は、難治性のメッシュ疼痛に対する効果的な治療アプローチとして、メッシュ摘出とレーザー治療の組み合わせが有望であることを示しています。
治療選択の課題
現在、SUIのためのMUS手術後に合併症が発生した場合に患者にどのようなオプションを提示すべきかについての研究報告はありません。これらのケースでの治療選択は、メッシュ除去、修正手術、または保存的管理などのさまざまな介入のリスクと利益を比較検討する必要があり、複雑です。医療提供者の偏りが患者の意思決定を妨げることがあり、SUIなどの状態で最初にポリプロピレンメッシュが挿入される場合でもそうです。日本の多施設共同後ろ向き研究では、ストレス性尿失禁の治療において、メッシュ以外のオプションが提供されない場合にTVTを選択する傾向があることが示されました。しかし、患者がメッシュ挿入以外のオプションについての知識を得ると、メッシュを選択しない傾向があることが示されています。医療提供者の治療選択における偏りが意思決定を妨げる可能性があります。Liらの研究では、患者の73.8％がメッシュについて聞いたことがあり、そのうち55.7％がメディアを情報源として挙げました。専門的なカウンセリングにより、患者の懸念が大幅に軽減され、メッシュ使用の同意率が増加しました。一方、Tenggardjajaらは、患者の61.8％がFDAの警告を知っていたが、そのうち52％がメッシュのリコールがあったと誤解しており、この誤解はテレビからの情報と有意に関連していることを発見しました。したがって、メディア情報に惑わされずに、専門家から適切な情報と意思決定支援を提供することが重要です。さらに、このレビューで示されたVELの有効性を治療オプションとして患者に提示するべきです。
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