メッシュ摘出
メッシュを挿入したことで、事前に予想できなかったような痛みが出現する場合があります。このような時は、メッシュがトラブルを起こしたら摘出が必要なのですが、実際に不足しているのは摘出をしても、その後のサポートが重要です。サポートがない場合、過去のデータから想像できるのは、多くの患者で、組織の炎症がなかなか取れなくなることです。
私たちは、メンテナンスをする必要性を訴えます。
今回の英語査読論文では、メンテナンスの重要性を説明します。
ケース1の病理組織
病理は以下の各段階で評価されます：
M1: 中部尿道スリング (MUS) 除去手術時（a. 上皮、b. 深部）
M-T1: MUS除去後1年（c）
L-T1: 3回目のレーザー治療後1年（d）
Va: 病理標本準備中にメッシュが剥がれた際に形成された空胞
Ep: 粘膜
白い矢印: 粘膜上皮の剥離
灰色の矢印: 粘膜上皮の欠如
解説（メッシュトラブル について）
MUS手術後の痛みの治療方法には統一された見解がありません。しかし、私たちの研究では、MUSの除去とレーザー治療の組み合わせが有効であることを示す証拠を提供できました。このプロトコルは、MUS手術後の合併症に対する治療オプションを提供できると考えています。
まず、手術後の合併症とMUS除去率を調査しました。Keltieらの研究では、92,246人のMUS挿入患者の8年間の調査で、9.8％の合併症率が報告されました。Ungerらは、3,307件の尿問題の症例のうち、89件のスリング修正手術が行われたと報告しています。Gurol-Urganciらは、イギリスの95,000人の女性で、1年後の除去率が1.4％、5年後が2.7％、9年後が3.3％であることを見つけました。合併症に対するMUS除去手術が少ないのは過小評価による可能性があります。
私たちの研究では、ケース2の患者がMUS除去をためらい、12年間もかかりました。この患者は、MUS除去後にSUI（腹圧性尿失禁）が再発した場合、再度人工装置を挿入する手術が必要になると考えていました。装置への不信感が決定を大幅に遅らせました。これは、MUS除去の必要性が過小評価されている証拠であると考えています。
次に、MUS除去手術の効果を以前の研究と比較しました。Agnewらの研究では、47人のMUS挿入後の患者を治療し、そのうち8人が除去後に痛みの軽減を得ました。Houらは、54人の患者で尿道下メッシュの除去を行い、VASスコアを5.3から1.5に減少させ、67％がVASスコア0に達しました。Mengerinkらの研究では、31人の患者で、痛みが7.8 ± 1.9から4.5 ± 3.2に減少し、23％がVASスコア0に達しました。
私たちの研究では、M1でのVASスコアが9.0 ± 0.63からM-T1で2.4 ± 1.64に改善し、1人の患者だけがVASスコア0に達しました。ただし、MUS除去手術の効果は様々です。瘢痕組織、異物反応、炎症、感染症、外科技術などの要因が痛みに影響します。病理組織分析では、MUS除去時にメッシュの存在が確認され、空胞を形成し、異物巨大細胞を引き寄せました。メッシュ除去後1年の組織では再生パターンが異なり、組織再生が不十分であることが示されました。
次に、メッシュ除去のデメリットを評価しました。部分的な尿道メッシュ除去で50％がSUIの悪化を経験し、完全除去で61％がSUIの悪化を報告しましたが、有意差はありませんでした。Ramartらの研究では、MUS除去後1年でTVTの38.6％、TOTの34.0％が重度のSUIを経験し、追加治療が必要とされました。これらの研究は、MUS除去後のSUI治療の必要性を強調しています。
私たちの研究では、MUS挿入後に痛みを感じた2人の患者がMUS除去後にOABを発症し、OAB薬を使用しても改善しませんでした。手術の難しさも指摘されています。ケース2では、患者が70代であり、大量の出血により通常の組織を多量に切除する2回の手術が必要でした。
最後に、メッシュとレーザー治療の効果を評価しました。Chappleらの研究では、MUS挿入と除去手術の間隔が短縮されたことが示されました。Okuiらは、VELがメッシュキットを拒否する患者に効果的であることを報告しました。Erelらの研究では、失敗したTOT/TVT手術後の患者に対するVELの効果が評価され、ICIQ-SFスコアが改善されました。私たちの研究では、VELとUELの組み合わせを使用しました。レーザー治療は痛みを軽減し、1時間パッドテストの結果を改善し、OABの症状を減少させました。これらの結果は、MUS除去後のレーザー治療の利点を示唆しています。
まとめ
MUS挿入手術を受け、その後痛みを感じた5例のSUI患者を研究しました。すべてのケースで、MUS除去手術後に痛みが改善されました。さらに、MUS挿入後に発生したOABの女性の中には、OABが改善された人もいました。MUS除去後、SUIの再発とOABの悪化が見られましたが、VEL + UEL治療により改善しました。5人中4人が満足し、1人が追加治療を検討しました。病理標本では、MUS除去部位に空胞が形成され、その周りに異物巨大細胞が観察されました。除去後1年経っても、除去部位の細胞は弱く異常でした。VEL + UEL治療は組織を正常化し、粘膜層を厚くしました。これらの事実から、レーザー治療が選択肢として利用できる場合、MUS挿入後に痛みを感じる患者には積極的なMUS除去を推奨します。
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**謝辞**
本研究の概念、解釈、重要な知的内容についてレビューを行ったC. Tamer Erel教授およびAdolf Lukanovic教授に心から感謝いたします。
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